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贵州民族大学2021年研究生入学考试体格检查表

2021年03月24日 21:54  点击:[]


贵州民族大学      年研究生入学考试体格检查表

______        _____学院_______           _______专业          准考证号                       

 

    

 

 

          

 

    

  

  

    

文化程度

 

 

  

 

    

                市

                县

 

考生本人

通讯地址

 

联系

电话

 

学院公章

既往病史

 

(以上栏目由考生本人如实填写,以下栏目考生勿填)

 

 

 

裸眼

视力

矫正

视力

          矫正度数

 

医师意见

(签字)

 

 

 

1、眼科

 

 

 

2耳鼻喉科

 

 

 

3、口腔科

          矫正度数

其他

眼病

 

色觉

检查

彩色图案及编码

单颜色识别

红、绿、紫、蓝、黄

 

 

听力

    

 

耳疾

 

    

嗅觉

 

鼻及鼻

窦疾病

 

颜面部

 

  

 

口腔

 

  齿

 

其他

 

身长

公分

公斤

 

医师意见

 

 

(签字)

淋巴

 

甲状腺

 

 

四肢

 

关节

 

平跖足

 

其他

 

 

说明:此表由考生本人体检时贴好照片并经复试学院盖章后交医院。“既往病史”一栏,考生必须如实填写,如发现隐瞒严重疾病,不符合体检标准的,即使已录取入学,也必须取消入学资格。

 

 

 

 

 

 

  

毫米

汞柱

  

(次/分)

 

 

医师意见

(签字)

发育及

营养状况

 

经及

  

 

  

  

 

心脏及

  

 

  

  

 

 

 

  

 

   

(要附化验单据)

血常规

 

肝功能

 

医师签字

  爱 克

斯 线 检 

 

医师签字

   

 

检 查 结 果

负责医师签字              (盖章)

审查单位意见

审查单位:       (盖章)

   

复审单位签字              (盖章)

       

 

    

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