贵州民族大学 年研究生入学考试体格检查表
______ _____学院_______ _______专业 准考证号
| 姓 名
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性
别
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出
生
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年 月 日
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婚否
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半 正
照 身 面
片 一 脱
寸 帽
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| 文化程度
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民族
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职 业
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| 籍 贯
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 市
县
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| 考生本人
通讯地址
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联系
电话
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| 学院公章
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| 既往病史
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| （以上栏目由考生本人如实填写,以下栏目考生勿填）
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五
官
科
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眼
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裸眼
视力
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右
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矫正
视力
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右 矫正度数
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医师意见
(签字)
1、眼科
2、耳鼻喉科
3、口腔科
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| 右
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左 矫正度数
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| 其他
眼病
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色觉
检查
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彩色图案及编码
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| 单颜色识别
红、绿、紫、蓝、黄
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耳
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听力
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右 米
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耳疾
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| 左 米
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| 鼻
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嗅觉
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鼻及鼻
窦疾病
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| 颜面部
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咽 喉
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| 口腔
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门 齿
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| 其他
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| 外
科
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身长
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公分
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体重
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公斤
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皮肤
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医师意见
(签字)
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| 淋巴
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甲状腺
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脊柱
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| 四肢
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| 关节
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平跖足
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| 其他
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说明：此表由考生本人体检时贴好照片并经复试学院盖章后交医院。“既往病史”一栏，考生必须如实填写，如发现隐瞒严重疾病，不符合体检标准的，即使已录取入学，也必须取消入学资格。
| 内
科
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血 压
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毫米
汞柱
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心 率
(次／分)
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医师意见
(签字)
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| 发育及
营养状况
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| 神经及
精 神
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| 呼 吸
系 统
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| 心脏及
血 管
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| 腹 部
器 管
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肝
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| 脾
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肾
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| 其 他
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| 化 验 检 查
(要附化验单据)
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血常规
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肝功能
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医师签字
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| 胸 部 爱 克
斯 线 检 查
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医师签字
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| 其 他 检 查
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| 检 查 结 果
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负责医师签字 (盖章)
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| 审查单位意见
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审查单位： (盖章)
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| 复 审 意 见
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复审单位签字 (盖章)
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| 备 注
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年 月 日
邮编：550025
地址：贵州省贵阳市花溪区
电话：8812 4199
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